颅脑损伤是指因各种原因引起的由于外界对头部的作用而形成的严重生命损伤,暴力、大小、部位、速度、直接及间接作用于头部的因素，而不同程度的影响到大脑，小脑或脑干而出现相应的临床症侯群。后果严重且直接影响生命安全。

• 由于颅脑损伤的病死率和致残率很高。护理工作就特别重要，及时准确发现病情变化，有赖于护士精心细致的观察，熟悉颅脑损伤的临床表现。掌握其特点，对患者的治疗有重要意义。

• 颅脑损伤患者的瞳孔改变可以客观地反映其病情变化，临床工作中应重视对瞳孔的观察

正常瞳孔

• 正常瞳孔：圆形、两侧等大等圆、位置居中、边缘整齐；

• 自然光线下，直径2－5mm；

• 光线改变时，直接和间接对光反应灵敏

• 异常情况：

• 瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm

• 针尖样瞳孔：瞳孔直径<1mm

• 瞳孔散大：瞳孔直径>5mm

及时准确地发现瞳孔改变，并根据其进行病情判断，积极采取相应措施，提高治疗效果。重型颅脑损伤后因颅内压增高引起脑疝、双侧瞳孔散大者死亡率极高，可达60%～90%，且时间越长，预后越差。在进行病情观察时，除了必要的意识、生命体征的观察外，还需对瞳孔的动态变化进行细致观察。及时、准确地发现瞳孔变化在伤情判断中起着决定性的作用。

各种颅脑损伤时的瞳孔变化

• 颅脑损伤的原因、严重程度较复杂，无论是脑组织挫裂伤、脑水肿、脑肿胀，拟或颅内血肿(硬膜外、硬膜下或脑内血肿)，均可引起颅内压增高。脑组织因压力不均衡而移位，发生脑疝，动眼神经受压而引起瞳孔变化。

• 脑疝发生后由于脑组织有效灌注压降低，脑供血量减少，若不及时解除脑疝，常可发生严重脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内压增高恶性循环，从而导致病情进一步加重。

1.单侧瞳孔缩小

患者先出现单侧瞳孔极度缩小，直径常小于1 mm，继之出现瞳孔散大，提示患者已出现颅高压危象。因此，一旦发现单侧瞳孔缩小的现象，应考虑到这是小脑幕切迹疝的先兆体征，患者即将发生脑疝，应及时报告，争取时间，及时救治。

2.双侧瞳孔缩小

患者瞳孔直径多小于1 mm，多见于双侧病变或弥漫性脑水肿、桥脑损伤等。常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒

3.单侧瞳孔散大

患者出现单侧瞳孔散大、对光反射消失，则提示颅内压已达到相当高的程度，是颞叶钩回疝的典型体征，应紧急脱水治疗、急诊开颅手术，如治疗及时患者可能恢复脑功能。

4.双侧瞳孔散大

患者出现双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，表示脑疝已发展至晚期或严重的脑干损伤。如同时伴有自主呼吸停止，可认为患者已进入脑死亡阶段。

在观察瞳孔时，应注意药物对瞳孔的影响，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄素可使瞳孔扩大，长期滴用毛果芸香碱可致强直性瞳孔缩小，均应警惕。

5.瞳孔大小多变

患者出现瞳孔经常变化不定，双侧瞳孔不等大，偶见不等圆，多见于中脑损伤。

6.原发性动眼神经损伤

原发性动眼神经损伤患者，外伤当时即出现伤侧瞳孔散大、对光反射消失、眼睑下垂等异常体征，患者意识障碍可不严重。影像学检查可发现伤侧额部、眼眶骨折、颅底骨折等异常。往往发生于单侧，与小脑幕切迹疝时的迟发性瞳孔散大有明显差别，经细致观察和临床分析，不难鉴别。

颅脑外伤瞳孔变化的一般规律：

1.伤后一侧瞳孔缩小随之呈进行性散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，神志昏迷，反映瞳孔散大的一侧幕上有颅内血肿或严重脑水肿。

2.受伤过重，伤后早期双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，去大脑强直或全身肌张力减弱，多为原发性脑伤或临终前表现。

3.伤后一侧瞳孔立即散大，直接与间接光反射消失，多为动眼神经损伤，若直接光反射消失而间接光反射存在，常属视神经损伤所致。

4.双侧瞳孔时大时小，形状不规则，眼球活动受限多属脑干损伤。

5.双侧瞳孔缩小，为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经所致；如双侧瞳孔缩小，呈针孔样，多为桥脑损伤。

6.伤后一侧瞳孔缩小，对光反射正常，常见于颅底损伤。

7.伤后一侧瞳孔缩小散大，伴有眼出血，病人无意识障碍，多为创伤性散瞳。

颅脑损伤是神经外科多发病，病死率高。颅脑损伤的病人，瞳孔的变化观察很重要，瞳孔大小在创伤昏迷中具有重要诊断价值，但视伤后时限久暂而异。一般在昏迷初几小时内，瞳孔大小不等及其对光反应的情况，对诊断颅内血肿和脑疝方面具有特殊价值。熟练掌握观察眼部症状及瞳孔变化的方法，发现病情变化及时报告医生，及时应用降低颅内压药物和掌握手术指征，清除颅内血肿，挽救病人生命，大大提高抢救成功率。

制定护理计划，严密观察病情

应用整体护理程序对患者进行评估，根据护理计划来观察病情，对瞳孔的观察应严格按照医嘱，对有疑问者应随时观察。同时还应注重观察患者的神志和病变瞳孔的对侧肢体情况。结合患者的生命体征来评估病情，为医生提供可靠的资料。