一、职工基本医疗保险实行缴费年限和实际缴费年限相结合制度如何规定？

答：参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“医疗保险”）实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

2000年8月1日我市职工医疗保险制度启动前，参保职工符合国家和省规定的工龄或工作年限，作为职工医疗保险视同缴费年限；医疗保险实际缴费年限仅指2000年8月1日以后参保职工医疗保险实际缴费的年限。

参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：

（一）到达法定退休年龄并办理退休手续的参保人员，退休前处于连续参保状态；

（二）医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年；

（三）实际缴费年限达10年以上。

符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。

办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定年限的参保人员，可以按照规定的缴费基数、缴费比例在一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。

缴费年限的具体实施办法由市人力资源和社会保障部门制定。

二、用人单位医疗保费的缴纳比例如何调整？

答：参保单位缴纳基本医疗保险费比例由7%调整为9%。参保人员2%的缴费比例不变。

三、灵活就业人员医疗保费的缴纳比例如何调整？

答：与用人单位解除劳动（人事）关系的人员，以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险，可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费，享受住院（含家庭病床）医疗保险待遇，但不划入个人帐户资金，不享受统筹基金支付的门诊待遇。选择上述参保形式，一个统筹年度内不予变更。

四、为什么要调整用人单位缴费比例？

答：一是国务院国发〔1998〕44号文件规定要求；二是按照上级新规定，将实行缴费年限制度，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，而我市退休人员一直由单位按照7%缴纳医保费，医保基金出现新的缺口；三是我市退休人员占比较大（我市在职与退休人员的抚养比为1.98:1，全省平均水平为3.17：1），退休人员医疗费用相对较高且将不再缴费，负担较重。加之，我市破产关闭企业相对较多，医疗需求较大；四是省内多数市单位缴费比例均已调高（南京、苏州、镇江为9%，无锡、常州、南通、盐城为8%。）；五是单位养老保险缴纳比例已由22%下调为21%，明后年将下调至20%，单位负担基本没有变化。

五、单位征缴比例中划入个人帐户的比例如何调整？

答：缴纳的基本医疗保险费按照参保人员不同年龄段确定划入个人帐户的比例：

35周岁（含35周岁）以下的划入比例由3%调整为2.5%；

36周岁以上至45周岁的划入比例由3.3%调整为2.8%；

46周岁以上（含46周岁）至退休的划入比例由4.2%调整为3.7%；

69周岁（含）以下退休人员的划入比例由6%调整为5%；70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作老工人的划入比例由7%调整为6%。

六、为什么要调整单位征缴比例中划入个人帐户的比例？如何使用？

答：国务院国发〔1998〕44号规定：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的一部分划入个人帐户；省人社厅苏人社发〔2011〕230号规定，建立职工医保门诊统筹资金筹集分担机制，资金从统筹基金和个人帐户结余中按一定比例筹集。我市退休人员个人不缴纳医保费，而划入个人帐户比例明显高于在职人员，因此，退休人员调减比例高于在职人员相对合理。

调出的资金用于门诊统筹。

七、个人帐户资金的用途有哪些？

答：个人帐户资金余额在原规定用途（支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用）的基础上，扩大到用于支付医疗保险药品目录外所有准字号药品，但其费用不累计计入起付标准。

八、市内住院起付标准如何调整？

答：（一）市内住院治疗的起付标准：三级医疗机构由800元调整为900元；二级医疗机构由300元调整为400元；一级医疗机构、社区卫生服务机构100元的起付准备不变。低保、特困（指持有《徐州市特困职工证》的特困职工，下同）和重度残疾人员按以上标准的50%执行；69周岁（含）以下的退休人员按以上标准的65%、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人按50%执行的标准不变。

  （二）一个统筹年度内多次在二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构不低于300元，二级医疗机构不低于200元。

  （三）享受门诊特定项目待遇的参保人员，同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准不超过我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%。

  （四）低保、特困和重度残疾人员应进行资格申报登记，并由医保经办机构进行年度审核。

九、为什么要调整市内住院起付标准？

（一）住院起付标准在基本医疗保险中起着重要的杠杆作用，同时也是国家医保政策所的要求。国发〔1998〕44号第三条规定：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。按照我市职工年平均工资计算，其10%的数额远远大于本次调整的三级医疗机构的900元标准。

（二）在近年的人大政协提案建议中，认为我市起付标准过低且设定达到一定额度后住院不再支付起付标准，是导致住院率居高不下，门诊病人挤占住院的重要原因之一，建议调整住院起付标准。

十、调整门诊统筹办法，提高门诊统筹待遇，选择定点机构就医、购药等规定

（一）门诊统筹基金支付范围？

答：门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。

（二）门诊统筹的起付标准？

一个统筹年度内门诊统筹起付标准为1500元。低保、特困、重度残疾人员按50%执行；69周岁（含）以下退休人员、70周岁（含）以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病分别按65%、50%执行。

（三）门诊统筹、门诊特定项目就医如何选择定点单位？

门诊统筹、门诊特定项目就医暂实行选择定点单位管理。参保人员应选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医院就医以及1家定点零售药店购药。享受门诊特定项目的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。未按规定选择定点单位的，发生的费用不累计门诊起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。

在选择的定点单位及A类药店就医购药，其产生的费用计入门诊统筹起付标准。

当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后，只有在选定的定点医疗机构和A类药店继续发生的医疗费用，才能由门诊统筹基金按规定给予补助。

除在医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构（徐州市中医院）就医以及急诊和急救外，在选择之外的其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户，不计入门诊统筹起付标准，统筹基金不予支付。

按照省卫生厅等六部门新下发的《关于建立公立医院与城乡基本医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》（苏卫医〔2011〕70号）精神，由市卫生部门牵头，尽快建立“基层首诊、分级医疗、