徐州市中医院普外科尹斌文副主任中医师、张璞主治医师

      我国老年人所占人口比例正逐年增高，越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎，胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病。正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术（LC）的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。

      1.注意病例选择：凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患，为LC的适应证，LC不应成为老年人的禁忌症，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证。（1）发病时间，急性胆囊炎发病不超过72小时，或病程虽超过72小时，但仍在1周以内，且急性期病情已控制。在炎症早期胆囊壁水肿较轻，胆囊三角解剖和胆囊管分离均较容易，利于手术操作。急性胆囊炎病程已超过1周，又未经过任何正规治疗，胆囊壁水肿明显，胆囊三角解剖不清，不易手术。建议在炎症消退后4-6周后行LC术较合适。急性发作期LC宜早不宜迟，3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半，其并发症和病死率低于急症开腹手术。（2）重视病史，患者如既往反复发作，症状明显，右上腹腹膜刺激征显著，胆囊明显肿大，手术难度大。（3）应常规术前B超检查，了解胆囊壁厚度，结石多少，有无结石嵌顿，术前判断手术难易。（4）强调术前MRCP的重要性，可了解胆管、胰管走向，有无解剖变异，排除胆总管占位性病变，利于指导手术。（5）若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状，而胆囊结石症状轻或无，则应警惕是否合并有消化道肿瘤。（6）对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。

      2.术前病人的处理：（1）合并高血压者  入院后每天监测血压，血压120/80mmHg患者继续服用以前的药物，血压180/110mmHg以上的患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定后即可手术。（2）合并冠心病者  术前2~3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况等。（3）合并呼吸系统疾病者  术前须行肺功能检查。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳等治疗，使呼吸道保持通畅。（4）合并糖尿病者  术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC术，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。

      3.术中处理：①老年人药物代谢能力差，LC术中麻醉药物应适当减少，避免使用对肝、肾功能有损害，对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能，尽量缩短手术时间。②置心脏起搏器的患者，术中禁用电凝、电钩等器械，以免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。③老年人腹壁松弛，气腹压力应控制在1.6kpa以下，建立气腹应缓慢，以减少气腹对循环呼吸的影响。④对于既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连者，可采用脐上或脐下小切口开放入腹，建立气腹。⑤术中如发现胆囊三角解剖异常、粘连解剖困难或可疑胆囊癌者，应及时中转开腹手术。

      4.术后处理：LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。

      由于LC创伤小，手术时间短，对老年患者打击和干扰轻，术后疼痛轻，胃肠功能恢复早，补液量少，住院时间短。LC引起的应激反应轻，较开腹手术，LC恢复快，避免长期卧床，减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症，加强围手术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC手术是安全可行的。

      另外，由于胆囊炎症严重时，胆囊三角呈“冰冻状”，解剖困难，极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症，老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手，后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石，尤其合并有胆囊息肉时，即使无胆囊炎症状，也应尽早积极行LC术。