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徐州市中医院普外科主任 主任医师 教授 权红光
目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）由于具有微创特点及良好效果，已成为治疗单纯胆囊结石的常用术式。腹腔镜外科的发展致使胆总管结石的微创治疗同样受重视，且方法多样化。因为微创可以使病人减少痛苦又能达到良好的治疗效果。我们从1995年就开展了腹腔镜胆囊切除术，十几年来我们先后对胆囊合并胆总管结石患者联合应用ERCP、EST及LC治疗胆囊合并胆总管结石取得良好效果。加上MRCP图像清晰，对胆总管结石有较高的诊断价，并具有无创、无禁忌证等优点，其准确性可达到92%－96%。
本组病人都具有下列条件之一：近期有胰腺炎发作或黄疸史，肝功能异常，B 超或 CT 示胆总管轻、中度扩张或结石； 胆囊内有多发性小结石伴胆总管扩张。
本组病人术前均行ERCP或MRCP检查，85%发现胆总管结石。行EST或网篮碎石、取石，乳头切开长度控制在1－1.5 cm。直径大于1cm的结石，采取碎石网篮取石，碎石或取石视当时病情轻重，结石大小、多少，切开后有无局部出血、水肿等情况而定。一般经内镜治疗后1－5天复查B超，胆总管直径恢复正常后，行腹腔镜胆囊切除术。
上述病人利用微创外科方法治疗胆囊结石合并胆总管结石成功；8%病人发现乳头狭窄或胆总管肿瘤，行EST、支架内引流或手术治疗。7%患者行ERCP失败，行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。ERCP并发症17%，表现为轻度胰腺炎，经保守治疗痊愈。本组无胆管炎及死亡病例。腹腔镜胆囊切除术后1－3天出院。
微创外科的优点 文献报道，约有8%－20%胆囊结石病人同时合并胆总管结石。传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流术，随着内窥镜及腹腔镜技术在临床上的应用和提高，逐渐改变了胆总管结石的治疗方式。开腹手术虽然安全可靠、结石清除率高、适应证广，但该方法手术创口大、住院时间长，特别对年老体弱、或伴有其他器质性疾病患者存在一定风险。腹腔镜胆囊切除术中胆总管切开取石技术要求高、手术时间更长、且有较多并发症，同样存在 T管胆汁外引流而造成生理功能紊乱及住院时间长的弊端。如采用EST在LC术前或术后取尽胆总管结石，可以达到微创目的，维持胆道系统的正常生理功能，具有痛苦小、住院时间短、恢复快之优点。因此应当属于治疗胆囊伴胆总管结石的方法。
胆石症的诊断和治疗策略 目前胆石症的诊疗尚无统一标准。其可供选择的方案有：①先行LC，若LC 术后出现残余结石症状再行ER CP+EST。②LC中行胆总管造影，阳性者行腹腔镜下或开腹胆总管探查术。③术前先行 ERCP 或MRCP+EST，取石成功后再行LC。笔者认为内镜治疗胆囊结石并胆总管结石， 治疗前后顺序非常重要，即要求先行EST，再行LC，因为EST只做咽喉黏膜表面麻醉，仅需要患者在清醒而安静的状态下配合治疗，如果先行LC，麻醉和手术操作的创伤很难马上恢复，此时行EST 患者常难以耐受。若通过一段较长的恢复时间后再行EST，结石梗塞引起的疼痛会给患者带来较多痛苦和增加不必要的开支。同时LC 术后可能使腹腔产生粘连而导致十二指肠变形，给操作带来困难，增加患者痛苦。EST 创伤小，患者恢复快，术后1－5 天行LC，患者可以耐受，完全不影响LC操作。故笔者推荐的胆囊合并胆总管结石的治疗为术前先行ERCP 或MRCP+EST，取石成功后再行LC为策略。
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