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市中医院普外科中西医结合治疗“老烂腿”效果好

发布人:admin 最后更新时间:2017年9月6日

下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全后期的主要临床表现之一,在中国的传统医学中把慢性静脉性溃疡称为臁疮,也有 “裙边疮”、“老烂腿”等称谓。臁疮的病因病机在于各种原因引起小腿血脉不通畅,导致气血津液不能正常运行,瘀血长期停滞在小腿下段,从而溢出脉络,聚集在腠理、肌肉之内,引起风湿。临床表现轻者为小腿筋脉横解,青筋暴露,重则因肌肤失养,小腿色紫黑、内踝溃疡、渍水横流、瘙痒疼痛。虚、湿、淤夹杂,其标为淤湿搏结,其本在气虚血弱。并且,随着湿、淤、虚等疾病的长久累积,患者病情进一步扩散,甚至最后三者会共同存在于患者体内。《外科启玄》认为,大多疮疡患者,六腑之内均有淤积,引起五脏失和,则令经脉不畅,故而生此患。“有诸外必本诸内”、“有诸内必形诸外”,可见外科疾病的出现与脏腑功能失调有着必然的联系。

现代医学也表明,下肢静脉溃疡主要因为下肢静脉血液瘀积而致,常为原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全 (下肢静脉曲张)、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等外周静脉病变引起。下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉3个系统组成,各组静脉单独或共同的瓣膜功能障碍均可导致浅静脉高压,而浅静脉高压已被证实为静脉性溃疡患者的肯定性病因。溃疡多发生于小腿下 1/3 的内侧或外侧,以内侧较为多见,且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。可导致下肢的慢性疼痛甚至引起残疾,影响患者的生活质量及工作能力。

受这种认识的影响,浅表静脉剥除一直被作为静脉性溃疡的手术治疗手段。针对深静脉瓣膜功能不全,静脉瓣移植术、静脉壁环缩术也曾一度应用于外科临床,但因手术操作困难,远期效果不佳,并没有得以广泛开展。在现阶段,交通静脉功能不全已成为该病治疗策略的焦点。已知多数交通支位于大腿下段和小腿, 在小腿中下段有3支重要的交通支(即Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ交通支), 分别位于内踝后方和上方, 约在足跟向上6、12和18 cm处,任何一支或几支交通静脉瓣膜功能不全均可导致反流,这对下肢皮肤营养性改变有重要意义,而约2/3的下肢溃疡患者都存在交通支静脉瓣膜功能不全。因此,离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义。

传统大隐静脉高位结扎加抽剥术虽然能够抽断部分交通静脉对下肢静脉曲张及淤血性溃疡有一定治疗作用,但因小腿中下段的部分交通支与大隐静脉并不直接相通,所以对此类患者单纯行大隐静脉抽剥术并不能将全部交通支离断,往往导致静脉曲张和溃疡的复发。美国外科医师Linton于1938年首创筋膜下交通静脉结扎术(Linton手术) 成功治愈静脉性溃疡。其后,该术式虽经不断改进,但因该术式创伤大,且受到局部皮炎、溃疡、感染以及术后切口愈合困难、皮肤坏死等因素的制约,其应用受到限制。直到1985年,德国外科医师Hauer开展了腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS),该术式采用小腿受损皮肤以外部位的手术入路,克服了上述不利因素,且具有手术时机灵活、疗效确切、创伤小、并发症少及住院时间短等优点,在临床上得以广泛开展。

2010年,徐州市中医院普外科由徐磊主任医师引进“腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术”结合中药内服、外敷,治疗重度下肢静脉功能不全引起的内踝溃疡(“老烂腿”),在临床取得了良好的治疗效果,获得医院新技术引进二等奖,为重度下肢静脉曲张患者的治疗带来了新希望。但手术治疗一般是要等溃疡痊愈后才可以开始,而下肢慢性溃疡的愈合常常很困难,故单纯的采用手术疗法治疗下肢溃疡比较难以把握手术时机。一般病人需要先住院进行输液及较长时间的创面换药准备,住院时间比较长。

针对如何缩短术前准备时间,发挥中医药在下肢静脉性溃疡治疗上的优势,我们在借鉴其他医院经验的基础上,进行了大量的临床研究。依据中医辨证论治的理念,考虑到单纯的内服药物治疗存在一定的副作用,此外由于到达患处的药物浓度有限,疗效往往达不到预期效果,溃疡复发率比较高。另一方面,下肢慢性溃疡的病变位置大多都比较表浅, 局部的用药则能够使药物直接作用于患处, 有利于药力的快速吸收。我们选用萆薢渗湿汤方加减和生肌膏进行内服、外敷治疗下肢静脉性溃疡,取得了很好的效果。

典型病例1:宿迁市吴先生,65岁,男性,十余年前因下肢静脉曲张在当地医院做了大隐静脉手术,剥除了曲张的浅表静脉,术后的短期效果还是不错的。但自5年前开始反复出现患肢小腿水肿,小腿下段皮肤逐渐发黑,并出现内踝上方皮肤溃疡。虽经多家医院就诊,但因为病人已经做了大隐静脉的手术,且小腿亦无明显曲张的浅表血管,医生均表示无法再次手术,只能进行溃疡部位清创、换药。创面刚开始尚可愈合,但很快再出现溃烂,以至于后来创面经久不愈。病人到我院就诊时,内踝创面已经溃烂近一年,周围皮肤水肿、黑紫,脓性分泌物较多,且伴有异味。我们给患者使用了萆薢渗湿汤方加减和生肌膏进行内服、外敷,经过几天的术前准备,为患者施行了腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术,术后继续辅以中药口服,一周后患者的内踝溃疡的创面即得以愈合。

从患者的病程和临床表现可以看出,患者属于典型的交通静脉瓣膜功能不全引起的内踝溃疡,这在患者术前的静脉造影和术中发现的粗大、开放的交通静脉得以证实,所以腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术表现出了良好的手术效果。同时,我们术前、术后辅以中药的内服、外敷,也加速了内踝溃疡的创面愈合。萆薢渗湿汤加减是中医外科的常用复方制剂,用以活血化瘀、清热解毒、利水渗湿。方由生甘草、车前子、银花、赤芍、牛膝、当归、茯苓皮、丹皮、黄柏、薏米、萆薢组成。患者表征为湿重、肢体肿胀,故加泽泻、防己、二妙丸。而术前应用生肌膏起到了生肌长肉、活血解毒,收敛等功能,故有效缩短了术前准备的时间。中西医结合的疗法也为患者取得了良好的治疗效果,术后患者回访已6年,未再有溃疡复发。

典型病例2:杨先生、安徽萧县人,农民,58岁,双下肢静脉曲张20余年,最初认为小腿浅表静脉曲张不痛不痒,不影响干活,一直不予重视。约5年前开始出现小腿皮肤红肿、发黑、瘙痒,局部浅表血管中出现硬结,其后小腿皮肤病变区域逐渐扩大,内踝开始出现溃疡。在当地医院因为缺乏有效手段,无法手术。 病人就诊我院,经过完善辅助检查,积极创面准备后,我们为病人实施了大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥除及腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术,患者内踝溃疡创面愈合,下肢水肿消退。该病人回访3年,未见溃疡面复发。

我们临床上将慢性静脉疾病分为0-6级(CEAP 分级):C0:正常;C1:毛细血管扩张或网状静脉扩张;C2:浅静脉曲张;C3:静脉性水肿;C4:皮肤改变(C4a:色素沉着或湿疹;C4b:皮肤脂肪硬化症或白色萎缩斑);C5:愈合的静脉性溃疡;C6:未愈合的静脉性溃疡。我们通常所说的重度下肢静脉功能不全一般是指C5-C6,也是我们施行SEPS的手术指证。该患者病程较长,完全符合静脉曲张发展的各个阶段。所以,在这里我们想提醒广大的下肢静脉曲张患者,应该及早重视下肢静脉曲张的预防和治疗,在合适的阶段及时采取相应的治疗和预防措施是避免病程迁延、病情加重的关键。在日常临床工作中,我们针对不同临床分级的下肢大隐静脉曲张的病人,制定个性化的治疗方案,采取多种技术手段闭塞或去除曲张的浅表静脉,在出现下肢水肿、色素沉着、湿疹、血栓性静脉炎及溃疡前即中断病程发展,才能真正使患者获得满意的治疗效果。

健康小贴士:

下肢静脉曲张的预防保健措施:

1、避免久站久坐。平时坐立或夜间睡觉时可抬高患肢, 促进血液循环。女性少穿或尽量不穿高跟鞋。站立时不要总用两条腿承受重力, 可有所侧重,让两条腿轮换着休息。站立时也可以做踮脚运动, 使脚后跟一起一落,使小腿肌肉收缩而避免下肢静脉淤血。

2、穿医用弹力袜或弹力绷带。易引发下肢静脉曲张职业性损伤人群可选择穿医用弹力袜或弹力绷带预防下肢静脉曲张, 但是要注意方式方法。弹力袜的大小要合乎个人腿径,必须保证弹力袜平整无褶皱。要早上穿, 晚上脱,不能长时间穿弹力袜,一般每天穿2-3小时。

3、肥胖患者应控制体重。肥胖患者应该有计划性地减轻体重, 因为过重的体重压力对腿部的影响会造成腿部静脉血液回流受阻, 诱发下肢静脉曲张。同时,肥胖患者的血液较粘稠,对静脉血液回流也会产生影响。

4、特殊人群的预防保健。孕妇在妊娠中晚期易患下肢静脉曲张,要保证充足的休息, 适当的活动但是要避免过度劳累,选择宽大舒适的衣服, 尽量穿平底拖鞋。有咳嗽、 便秘等症状需要及时治疗。多吃蔬菜水果等富含纤维素的食物。每天适当进行腿部按摩,促进血液循环, 消除腿部水肿,也可以预防产后下肢静脉曲张与深静脉血栓的形成。

5、加强体育锻炼。日常生活中要加强体育锻炼,尤其需要锻炼下肢的运动, 可进行游泳、 慢跑、 散步、 骑自行车等运动。其中游泳是防治静脉曲张最有效的方式,游泳时机体压力得到减轻而水的压力有助于增强血管弹性。但是要避免举重、 蹦跳等容易引起腹腔压力增高的运动。锻炼过程中也要注意劳逸结合, 切勿过度疲劳。在锻炼时多做腿抬高放低运动, 患肢抬高过心脏, 有利于促进血液循环, 减轻下肢静脉压力。

6、热水泡澡及按摩。夜间休息前按摩双腿,有条件时用热水浸浴双脚, 忌用冷水泡脚。热水浸浴也有利于消除疲劳,活血化瘀,缓解腿部压力。(但是对静脉曲张严重的病人不建议做小腿按摩,因为按摩可以加重皮肤色素沉着)

7、饮食。在饮食上选择高纤维素、 高蛋白、 高热量、 低脂肪的食物。忌猪肉等高脂肪且易增加血液粘稠度的食物。选择清淡的饮食, 忌辛辣。保持健康的生活方式,戒烟酒,多喝水。

8、益气解瘀保健操。保健操共5节。第一节下蹲运动。动作要领:将双手放于头部,维持直立姿势。然后慢慢弯曲双膝,至完全蹲下, 再慢慢站起,连续做 20 次。第二节原地踏步。动作要领: 原地踏步走, 两手自然摆动。每次抬高脚步, 尽量举至与腰同高, 共 18 次。第三节拍打胆经、 肾经。动作要领: 双手向两侧伸直, 用大臂带动小臂和腕力空掌用力沿胆经肾拍打, 伴随下蹲动作。第四节直腿抬高。动作要领: 平躺,腿向上方伸展, 做骑脚踏车状, 持续 30- 60秒。每天做 2 次,早晚各 1 次。